2022 지역예술인 재난지원 기초창작활동비(3차) 지원신청서
접수번호		접수일
※ 접수번호, 접수일은 기재하지 마십시오.
○ 지원대상 ※아래요건을 모두 충족하여야 함 - 공고일(2022. 7 12.)이전 주민등록 주소지가 대전광역시이고 지원금 교부 시까지 계속 거주 중인 예술인 - 한국예술인복지재단의 예술활동증명이 완료되어 유효한 예술인 또는 대전문화재단 예술지원사업에 선정된 일정 자격을 충족하는 청년 예술인 - 공공분야 국민건강보험 직장(본인) 가입자가 아닌 예술인 ○ 지원제외 - 2022 재난지원 기초창작활동비(1차) 또는 기초창작활동비(2차)기 수혜자 - 공고일 이후(공고일 포함) 주민등록상 주소지를 대전으로 이전하는 경우 - 공고일 현재 예술활동증명 유효기간이 만료된 예술인 또는 예술활동증명 신청(신규, 갱신)하여 심사받는 중인 자 - 공무원, 각급 학교(사립포함), 교직원, 국·공립 예술단 종사자, 공공기관 및 공사·공단, 출자·출연기관 종사자 ※제외대상 기관: 국가·지방행정기관 및 산하기관, 각급 학교(사립포함), 공공기관 운영법에 따른 공기업·준정부 기관·기타 공공기관, 지자체 출자·출연기관
※아래의 [ ]에는 해당란에 "√" 표시하시기 바랍니다.
① 성명:		② 주민등록번호: ※13자리를 모두 기입	800101 - 1234567 (예시)
①-1 개명:	(해당자에 한하여 기재)
③ 주소:
④ 연락처:
※결과를 개별통보하므로, 상시연락이 가능한 연락처로 기재하여 주시기 바랍니다.
⑤ 계좌번호	은행명
계좌번호
예금주
※반드시 신청자 본인명의의 계좌번호를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다. 불일치 시, 선정 후 지원금 지급에 시간이 소요될 수 있습니다.
⑥ 지원자격 구분	[ ] 예술활동증명완료	[ ] 예술활동증명 미완료
⑦ 건강보험 가입구분:	[ ] 지역가입자	[ ] 직장가입자	[ ] 혼합
개인정보 수집‧이용 및 제3자 정보제공 동의서 (재)대전문화재단에서는 고객의 개인정보를 중요시하며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. ○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적 - 본 재단은 개인정보보호법에 준수하여 본 2022 지역예술인 재난지원 기초창작활동비 지원(3차) 및 예술인 복지지원 관련 사업에 필요한 최소한의 자료를 수집합니다. - 이용목적은 2022 지역예술인 재난지원 기초창작활동비 지원(3차) 및 예술인 복지지원 관련 사업홍보 및 안내를 위한 정보제공 및 수집입니다. ○ 수집하는 개인정보 항목 ⇒ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 계좌번호, 건강보험자격 등 ○ 제3자 정보제공동의 - 예술활동증명 확인을 위해 한국예술인복지재단에 개인정보(성명, 생년월일, 연락처) 제공을 동의합니다. - 지원금 지급을 위해 대전시청에 수집한 개인정보(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 계좌번호 등) 제공을 동의합니다. ○ 개인정보 보유·이용 기간: 3년 ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. ※ 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거, 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. ○ 위의 사항에 대해 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않는 경우 신청이 불가합니다. 또한 귀하로부터 취득한 개인정보는 「개인정보보호법」 제15조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며, 사용목적 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.
개인정보 수집‧이용 및 제3자 정보제공에 대한 동의	[ ] 동의함	[ ] 동의하지 않음
공고문을 확인하였으며, 위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위와 같이 ｢2022 지역예술인 재난지원 기초창작활동비 지원(3차)｣를 신청합니다.
신청인	(서명 또는 인) *자필서명 또는 이미지 도장만 인정
재단법인대전문화재단 대표이사 귀하

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 대전광역시

2. 이용사무(이용목적) : 2022년 지역예술인 재난지원 기초창작활동비 지원(3차)

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2022년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

*자필서명 또는 이미지 도장만 인정

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